SILAKAN MENGISI FORMULIR DIBAWAH INI

BIODATA

Pengisian Bertanda Bintang (*) Wajib diisi

ID Anggota *

Gelar

Nama Lengkap (sesuai nama di KTP) *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

No. Telepon

Status Pernikahan *

Hubungan Dalam Keluarga *

Golongan Darah *

Disabilitas *

Penyerahan Anak *

Baptis Selam *

Tanggal Baptis

Tempat Baptis

Nama Pendeta yang Membaptis

Talenta / Keahlian di bidang

DOMISILI

Warga Negara *

Provinsi *

Kabupaten / Kota *

Kecamatan *

Kelurahan *

Alamat Rumah

Sinode *

Klasis *

Jemaat *

Status Anggota Jemaat *

Status Anggota Seksi *

PERNIKAHAN

Tanggal Pernikahan di Catatan Sipil

Tanggal Pernikahan di Gereja

Tempat Pemberkatan Nikah

Nama Pendeta yang Melayani

Nama Pasangan (yang di nikahi)

PENDIDIKAN

Pendidikan saat ini *

Nama Jurusan (SMA / SMK / Kuliah) sesuai pengisian diatas yaitu : Pendidikan saat ini

Nama SD

SD Tahun Masuk

SD Tahun Keluar

Nama SMP

SMP Tahun Masuk

SMP Tahun Keluar

Nama SMA / SMK

Jurusan

SMA / SMK Tahun Masuk

SMA / SMK Tahun Keluar

Riwayat Universitas
(Berdasarkan Gelar S1, S2, S3)

PEKERJAAN

Pekerjaan *

Nama instansi tempat anda bekerja sesuai pengisian Pekerjaan diatas

Riwayat Karir Pekerjaan

Riwayat Karir Pelayanan di Jemaat / Klasis / Daerah / Wilayah / Pusat

ORANG TUA

Nama Ayah *

Suku asal Ayah *

Nama Ibu *

Suku asal Ibu *